Időskori depresszió mint egyes testi betegségek súlyos kockázata

Az időskori depresszió mind magatartásbeli, mind biológiai úton növeli számos testi betegség, köztük a kardio- és cerebrovaszkuláris kórképek, a diabetes és a fertőző betegségek morbiditását és mortalitását. Az idősek aspecifikus testi panaszait nem szabad elhamarkodottan a fokozott szomatizáció számlájára írni anélkül, hogy kizárnánk az esetleg fennálló komoly testi betegséget. A Medical Tribune cikke a PharmaOnline-on.

A depresszió incidenciája az életkor előrehaladtával nem csökken, sőt, 65 éves kor után emelkedik (1), és a várható élettartam növekedésével párhuzamban egyre több idős depressziós beteggel kell számolnunk. Annak ellenére, hogy az időskori depresszió tüneti képe kevéssel tér el a fiatalkorban jelentkező depresszióktól, bizonyos tüneti sajátosságok és számos, idősekre jellemző biopszichoszociális jellegzetesség miatt eltérő diagnosztikát és kezelést igényel (2). Időskori depressziók esetében relatíve enyhébb a hangulatzavar, gyakoribb ugyanakkor a szomatizáció, többször fordul elő pszichotikus tünetképzés, illetve a tüneti kép előterében hangsúlyosabbak a kognitív zavarok és jellegzetesebb az ingerlékenység. Az időskori depresszió megfelelő felismerése azért is nehéz, mert az idősek elsősorban testi betegségeikkel vagy testi tüneteikkel vannak elfoglalva, ezenkívül szociokulturális okokból is nehezebben számolnak be lelki és hangulati problémáikról.

Az időskori depressziók esetében eleve igen magas a szomatikus zavarok komorbiditása, ráadásul időskorban nehézséget jelent a depresszió és a szomatikus betegségek elkülönítése, mivel az időskori depresszió nemcsak szomatizációval jár, hanem következtében felerősödnek a meglévő, más okból eredő testi tünetek is. Az időskori depressziót kísérő testi panaszok, az étvágy- és testsúlyváltozás, alvászavar és fáradtság, gastrointestinalis panaszok, fájdalmak számottevő terhet jelentenek a betegnek és az egészségügynek egyaránt, és ezek megfelelő kezelése csak a háttérben meghúzódó hangulatzavar hatékony kezelésével lehetséges.

A szubjektív szenvedés mellett az időskori depresszió gyakran vezet öngyilkossághoz, de emellett általánosságban fokozza a morbiditást és a mortalitást (3). Ezért amennyire fontos a depresszió okozta testi tünetek hátterében a hangulatzavar feltárása, éppolyan fontos, hogy az idősek sokszor aspecifikus testi panaszait ne tulajdonítsuk pusztán a depresszió következményének, hiszen előfordulhat, hogy hátterükben valamilyen komoly testi betegség áll.

Az általános funkciózavar, valamint mortalitásnövekedés mellett, azon belül a depresszió egyes betegségek kockázatát specifikusan növeli, így a fel nem ismert és nem kezelt időskori depresszió jelentősen fokozza a kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris és fertőzésből eredő morbiditást és mortalitást (4). Ezeken kívül a diabetes kezelését is befolyásolja a depressziót kísérő jellegzetes neuroendokrin eltérések és a hypothalamus-agyalapi mirigy-mellékvesekéreg hiperaktivitás következtében kialakuló tartós kortizolszint-emelkedés az inzulinrezisztencia befolyásolásán keresztül. A kezeletlen időskori depresszió csökkenti a motoros aktivitást, fokozza az elszigetelődést, rontja a családdal való és az általában vett kooperációt és kommunikációt, ami tovább csökkenti a betegségekből való gyógyulás esélyét és megnyújtja annak idejét.

Időskori depresszió és kardiovaszkuláris betegségek

Az egyik legerősebben alátámasztott összefüggés a depresszió és a fokozott kardiovaszkuláris mortalitás közötti kapcsolat, ami arra utal, hogy a depresszió és a szívbetegségek patológiája egymástól nem független. A depresszió jelentősen emeli a szívkoszorúér-betegség kockázatát, a szívinfarktust követő hat hónapon belüli halálozást mintegy ötszörösére növeli, míg a post-stroke depresszió szintén jelentős mértékben, mintegy 3,5-szeresére növeli a halálozást (3).

A kardiovaszkuláris betegségek és a depresszió összefüggését számos, részben magatartásbeli, részben biokémiai ok magyarázhatja. Egyrészt a mentális stressz koronáriabetegek körében megnöveli a kardiovaszkuláris események kockázatát, és a depresszió számos ismert kardiovaszkuláris rizikófaktor, így a dohányzás, a mozdulatlan életmód, a szükséges gyógyszeres kezeléssel való együttműködés hiánya, a csekély mértékű testmozgás, a rossz étrend, és a támogató társas hálózatoktól való elszigetelődés kockázatának növelése által is fokozza a kardiovaszkuláris kockázatot (5). Másrészt a csökkent vagális, valamint emelkedett szimpatikus tónus és hypothalamus-agyalapi mirigy-mellékvesekéreg aktivitás és az emelkedett kortikoszteroidszint csökkenti a szívfrekvencia-variabilitást és fokozza a katekolaminszintet, ami viszont növeli a szívizom oxigénfogyasztását és a koronáriák bazális tónusát, csökkenti a szívfibrilláció küszöbét és megváltoztatja a thrombogenesist, valamint hozzájárul az érfali endothelsejtek károsodásához (5). Emellett a vérlemezke-szerotoninreceptorok megváltozása, valamint a megnövekedett katekolamin- és szerotoninszint is elősegíti a vérlemezke-aggregációt és ezáltal a trombózist.

Mindezek mellett nem meglepő, hogy a szívinfarktuson átesett vagy instabil anginában szenvedő betegek rövid távú halálozása szignifikánsan magasabb, amennyiben major depresszió is fennáll, ezért az American Heart Association 2014-ben akut koronáriabetegségben a depressziót mint a kedvezőtlen kórkimenetel önálló rizikófaktorát javasolta, annál is inkább, mivel ilyen esetekben a major depresszió eredményes kezelése szignifikánsan javíthatja ezeket a mortalitási mutatókat (6). A háziorvosi ellátásban a depresszió gondosabb, intenzívebb kezelése a követés során a nem depressziós betegek szintjére csökkentette a major depressziós betegek mortalitását (4).

Az időskori depresszió kezelése

Ami a gyógyszeres terápiát illeti, időskori depressziósoknál és különösen major depressziós szívbetegeknél az antidepresszívum alkalmazása nem kerülhető el. Bár a triciklusos szerek hatékonysága egyértelmű, nehezen tolerálható mellékhatásaik idősekben esetleg fokozott terhet jelenthetnek (2), ezenkívül kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt hatásuk is korlátozza alkalmazásukat szívbetegekben, elsősorban az általuk okozott ortosztatikus hipotónia, tachycardia, vezetési zavarok és aritmiák következtében. Ezzel szemben az új generációs szerek, köztük a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k), szerotonin- és noradrenalinvisszavétel-gátlók (SNRI-k), valamint a bupropion, agomelatin kevéssé rendelkeznek kardiovaszkuláris hatásokkal, így nem befolyásolják jelentősen az ingervezetést, nem eredményeznek tachycardiát vagy ortosztatikus hipotóniát, így relatíve biztonságosnak tekinthetők idős betegek és komorbid kardiológiai betegségben szenvedő páciensek esetében is (5). Korábbi vizsgálatok alapján az SSRI-k összességében jó hatással vannak a kardiovaszkuláris egészségre a dohányzás, a társas elszigeteltség, valamint a düh és agresszió csökkentésén keresztül, ezenkívül a szimpatikus idegrendszer aktivitására és a vérlemezkékre gyakorolt hatásuk is szerepet játszhat (5). Ugyanakkor különösen idős, polimorbid betegek esetében figyelni kell a pszichiátriai szerek, különösen az SSRI-k esetében lehetséges gyógyszer-interakciókra. Nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy számos, a kardiológiában gyakran alkalmazott szer, így a béta-receptor-blokkolók, kalciumcsatorna-gátlók, egyes vérnyomáscsökkentő szerek depresszogén hatással járhatnak, vagy rontják az eleve fennálló hangulatzavart, így ezek alkalmazása átgondolandó.

Összegzés

A depresszió nemcsak szomatikus tünetekkel jár időskorban, de számos, elsősorban kardio- és cerebrovaszkuláris betegség kockázatát és az azokkal összefüggő halálozást is jelentősen megnöveli, ráadásul rontja ezek kezelhetőségét, megnyújtva a gyógyulási időt és csökkentve a felépülés valószínűségét. A krónikus betegek, ha egyben depressziósok is, kevésbé tartják be az orvosi előírásokat, kevésbé képesek fenntartani kognitív és fizikai funkciójukat, és nagyobb annak a veszélye, hogy elszigetelődnek a társas hálózatuktól, emellett a depresszió és a felsorolt tényezők jelentősen csökkentik annak valószínűségét, hogy a depressziós idős betegek részesülnek a megelőző vagy kuratív orvosi beavatkozásokban (5). Nagyon fontos ezért az időskori depressziók felismerése, valamint megfelelő kezelése, mivel az időskori depressziók kezelésével a betegek által átélt szenvedés mellett jelentősen csökkenthető számos szomatikus betegséggel összefüggő halálozás is.

Irodalom

1. Ellison JM, Kyomen HH, Harper DG. Depression in Later Life: An Overview with Treatment Recommendations. Psychiatr Clin North Am. 2012;35:203–29.
2. Pruckner N, Holthoff-Detto V. Antidepressant pharmacotherapy in old-age depression – a review and clinical approach. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73:661–7.
3. Raj A. Depression in the elderly – Tailoring medical therapy to their special needs. Postgrad Med. 2004;115:26–8.
4. Gallo JJ, Morales KH, Bogner HR, et al. Long term effect of depression care management on mortality in older adults: follow-up of cluster randomized clinical trial in primary care. BMJ. 2013;346:f2570.
5. Schulz R, Drayer RA, Rollman BL. Depression as a risk factor for non-suicide mortality in the elderly. Biol Psychiatry. 2002;52:205–25.
6. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al. Depression as a Risk Factor for Poor Prognosis Among Patients With Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Recommendations A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2014;129:1350–69.