Az időskorban előforduló mentális zavarok jelentősége szorosan összefügg a népesség idősödésével járó demográfiai változásokkal. Magyarországon már 2011-ben a népesség 23%-át tették ki a 60 év felettiek, és ez az arány várhatóan 2050-re eléri a 35%-ot. Az időskorú populációban leggyakrabban előforduló neuropszichiátriai zavarok közé tartozik a depresszió, a neurokognitív zavarok és a delírium. Ezek korai felismerése és időben történő kezelése kiemelten fontos, mivel ezáltal késleltethető a súlyosabb, az életminőséget jelentősen rontó tünetek kialakulása, valamint lassítható a betegség progressziója.
Időskorban a mentális zavarok gyakran társulnak szomatikus kórképekkel, növekszik a polimorbiditás és az ezzel járó következményes polifarmácia. A komorbid állapotok, a számos aspecifikus tünet nagymértékben hozzájárul a mentális zavarok aluldiagnosztizálásához. Az időskori agyi és kognitív változások szintén meghatározóak. Az agy súlya 90 éves korra 20-50%-kal csökkenhet, miközben szelektív neuronpusztulás figyelhető meg (5-50%-os mértékben). A frontális lebenyben található szinapszisok száma 15-20%-kal csökkenhet, továbbá az agysejteket védő és az idegnövekedési faktorokat stimuláló hormonok szintje is csökken, ami epizodikus zavarokat okozhat (1).
Neurokognitív zavarok
Magyarországon körülbelül 250 ezer ember szenved demenciában, ami a 65 év feletti populáció 8-10%-át érinti. A demenciával együtt járó egyik leggyakoribb panasz a feledékenység, amely különböző formákban fordulhat elő. Megkülönböztetünk korfüggő feledékenységet, amely a memóriazavar legenyhébb formája, és főleg 40–50 éves kor között jelentkezik. Ennél az állapotnál a memóriazavar izolált tünetként jelentkezik, az intellektuális funkciók sértetlenek maradnak. Ez az állapot szubjektív panaszokon alapul, és pszichodiagnosztikai tesztekkel nem objektivizálható.
A demencia kialakulását megelőzően enyhe kognitív funkciózavar is jelentkezhet. Az ezzel járó tüneteket legtöbbször már a hozzátartozók is észreveszik, és pszichodiagnosztikai tesztekkel is objektivizálható. A zavar legjellegzetesebb megnyilvánulása a rövid távú memória károsodása, amely magában foglalja az információk rögzítésének, tárolásának és visszakeresésének nehézségét. A tünetegyütteshez társulhat tanulási nehézség, koncentrációzavar, a végrehajtó funkciók romlása (kezdeményezőkészség hiánya, tervezési nehézségek, döntéshozatali problémák, absztrakt gondolkodás zavara), valamint nyelvi károsodás (szókeresési nehézségek, szófolyamatosság csökkenése), illetve a motoros képességek zavara is. Fontos megjegyezni, hogy ebben a stádiumban a beteg még képes fenntartani önálló életvitelét.
A major neurokognitív zavarok esetében egy vagy több kognitív terület jelentős hanyatlása figyelhető meg a korábbi funkcionális szinthez viszonyítva. A károsodás kiterjedhet a tanulásra, a memóriára, a nyelvi készségekre, a figyelemre, a végrehajtó funkciókra, valamint az ítéletalkotásra és a szociális érzékre is. A kognitív tüneteket gyakran kísérik nem kognitív pszichés megnyilvánulások, mint például szorongás, depresszió, agitáltság, hallucinációk, agresszivitás és személyiségváltozások. Ebben a stádiumban az önálló életvitel már jelentősen korlátozott.
A háziorvos elsődleges feladata a kognitív zavarok felismerése és szűrése. Ebben segítséget nyújtanak az egyszerűen és rövid idő alatt elvégezhető tesztek, mint például az MMS vagy órarajzteszt. A pontos diagnózis felállítása és differenciáldiagnosztikai megfontolások azonban szakorvosi kompetenciát igényelnek. A protokoll szerinti kivizsgálás magában foglalja a fizikális vizsgálatot, explorációt, heteroanamnézist és a mindennapi aktivitást. Az önellátás mértékének megállapítása mellett elengedhetetlenek a reverzibilis demenciák kiszűrésére irányuló rutin-laborvizsgálatok (például szérumelektrolit-szintek, rutinvérkép, máj- és vesefunkciós értékek, B12-, folsavszint meghatározása, pajzsmirigyfunkció vizsgálata), valamint agyi képalkotó vizsgálatok (koponya-CT vagy -MR).
Alzheimer-demencia
Az Alzheimer-demencia (AD) irreverzibilis, progresszív lefolyású kortikális demencia, melynél a prevalencia nőknél körülbelül kétszeres a vascularis demenciához viszonyítva. A két kórkép együttesen – vagy kombinált formában – a demenciák mintegy 90%-át teszi ki. Az AD kezdetén elsődleges tünet az emlékezetzavar, melyhez társul szótalálási nehézség, a szófluencia csökkenése. Már a korai szakaszban megjelenhet a mozgáskészség zavara, amely érinti a mindennapi élet alapvető, korábban rutinszerűen elvégzett műveleteit. Gondot okozhat az egyén számára az öltözködés, étkezés, mosdóhasználat. A térbeli és időbeli orientáció romlása gyakran vezet eltévedésekhez ismerős környezetben. A beszédzavar fokozódása miatt a verbális megnyilvánulások radikális csökkenése tapasztalható. A komplex feladatok tervezése, szervezése, kivitelezése során is nehézségekbe ütközik a beteg. A betegség előrehaladtával inkontinencia, járásképtelenség, nyelészavar jelentkezhet, ezek végső soron az önellátó képesség teljes elvesztéséhez vezetnek.
Frontotemporális demenciák
A frontotemporális demenciák esetében elsősorban magatartási és viselkedési tünetek dominálnak, valamint markáns személyiségváltozás figyelhető meg. A betegeknél gyakran megfigyelhető a szociális normák figyelmen kívül hagyása, a morális viselkedés romlása és indokolatlan felhangoltság. Hiperoralitás és hiperszexualitás, illetve akár teljes mutizmus is gyakori ennél a csoportnál.
A Lewy-testes demencia
A Lewy-testes demencia gyors lefolyású neurokognitív zavar, amelyben gyakran megjelennek parkinsonos tünetek, vizuális hallucinációk, valamint markáns figyelemzavar. A Lewy-testes demenciában szenvedő betegek különösen érzékenyek az antipszichotikumok alkalmazására, mivel ezek mellett gyakran alakulnak ki extrapiramidális tünetek.
Vascularis demencia
A vascularis demencia a második leggyakoribb neurokognitív zavar. A kognitív funkciókban hirtelen változások tapasztalhatóak a betegség kezdetén. Az anamnézisben gyakran szerepelnek cardiovascularis rizikófaktorok, előzmények. Stroke-on átesett egyének 20-30%-ánál diagnosztizálnak demenciát a stroke-ot követő 3 hónapon belül (3). Gyakoriak a neurológiai góctünetek (afázia, hemiparesis), illetve neurológiai jellegű panaszok, mint pl. fejfájás, szédülés. A demenciákhoz társuló kognitív tünetek mellett fontos kiemelni a demenciaszindrómákhoz társuló viselkedési és pszichés tüneteket (Behavioral and Psychological Symptomps in Demencia, BPSD-tünetek). Ezeknek 3 fő csoportja ismert: pszichomotoros, pszichés és viselkedési zavarok (4). A pszichomotoros zavarokhoz az agitáció és kóborlás, a pszichés zavarokhoz a hallucinációk, delúziók, affektív tünetek és az anxietas tartoznak, a viselkedési zavarokhoz pedig az agresszivitás és alvászavarok sorolhatók (5). Ezek a tünetek jelentősen befolyásolják a betegellátást: a BPSD jelenléte növeli a kórházi kezelés és az intézményi elhelyezés szükségességét, valamint a mortalitási kockázatot (6).
Depresszió
Az időskor egy életciklus-változás, amely normatív krízist jelenthet az egyén számára. Ebben az életkorban számos tényező fokozhatja a hangulatzavarok kialakulásának kockázatát, például a nyugdíjazás, egzisztenciális nehézségek, az esendőség és a kiszolgáltatottság érzése, komorbid állapotok és fájdalmak fokozódása, megözvegyülés, társas kapcsolatok intenzitásának csökkenése, veszteségek, megváltozott szerepek és az izoláció. Ezek a tényezők jelentős hatással lehetnek az időskori depresszió kialakulására.
A Hungarostudy szerint a közepesen súlyos vagy súlyos (BDI) depressziós esetek száma 60 év felett 23% (7). Időskorban nő a depresszív zavarok előfordulási aránya, ugyanakkor a kórkép aluldiagnosztizált. Korábban „larvált” depressziónak nevezték azt az állapotot, amikor a testi tünetek dominanciája, diffúz panaszok, fájdalmak miatt a betegek orvostól orvosig járnak a különböző szakrendeléseken. Jellemző lehet a hypochondriasis vagy bizarr, különös panaszok jelenléte is. Az étvágy, az emésztés megváltozása, az ürítési funkciókkal való túlzott foglalkozás, az aktivitás, érdeklődés beszűkülése, a feledékenység, alvászavar gyakori (8). Kevésbé jellemző a kedélytelenség, lehangoltság, viszont nagyon gyakori a pszichomotoros meglassulás. A depresszió társulhat pszichotikus tünetekkel, paranoid téveszmékkel (holothym, mikromán, elszegényedési, bűnösségi tartalmakkal). A fel nem ismert időskori depresszió jelentős öngyilkossági kockázattal jár. Kiemelten fontos felismerni a pszeudodemenciát, amely egy reverzibilis állapot. Ebben az esetben a kognitív funkciók károsodásának hátterében valójában depresszió áll.
Delírium
A delírium a demenciával szemben sürgősségi ellátást igénylő, reverzibilis és gyógyítható állapot. Ez egy gyorsan kialakuló tünetegyüttes, amely az éberség ingadozásával, a gondolkodás dezintegrációjával, pszichomotoros nyugtalansággal, az alvás-ébrenlét ciklus zavarával, valamint figyelmi és észlelési zavarokkal jár. Gyakran társul vegetatív működési zavarokkal is. Az időskori deliráns tudatzavarok hátterében elsősorban szomatikus okokat kell keresni, és a javulás ezek kezelésétől várható. Az idős betegek körében előforduló delíriumesetek csaknem kétharmadát nem ismerik fel. A felismerést segítheti az akut kezdet, a tünetek ingadozó lefolyása, a figyelemzavar, a dezorganizált gondolkodás és a tudati vigilanciaszint változása. A delírium leggyakoribb okai közé tartoznak a cerebro- és cardiovascularis betegségek, az ionháztartási zavarok, metabolikus és endokrin eltérések, infekciók, posztoperatív állapotok, valamint gyógyszerhatások (különösen az antikolinerg szerek) és gyógyszer-interakciók. Emellett megvonási tünetek (alkohol vagy gyógyszer) is kiválthatják.
A gyógyszeres kezelés nehézségei
A polimorbiditás miatt gyakori polifarmácia növeli a mellékhatások előfordulását. Az időskorban megváltozó farmakokinetika és farmakodinamika – például a csökkent gyomorsav-szekréció, a gyomor-bél traktus motilitásának csökkenése vagy a membrántranszportrendszer változásai – szintén befolyásolják a gyógyszerek felszívódását és metabolizmusát. Az idős szervezet csökkent víztartalma miatt a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja nőhet, míg a lipidoldékony gyógyszereké csökkenhet. Gyakori jelenség továbbá a gyógyszer-kumuláció.
Időskorban számolni kell csökkent vese- és májfunkcióval, ezt figyelembe véve szükséges az egyes gyógyszerek titrálása. A citochrom P-450 enzimrendszeren keresztül metabolizálódó gyógyszerek között fellépő interakciók különös figyelmet igényelnek. A központi idegrendszerben csökkenhet a receptorok sűrűsége, ugyanakkor egyes receptorok érzékenysége fokozódhat.
Fontos a fokozatos, lassú gyógyszeremelés, természetesen a szubdózisok alkalmazásának elkerülése mellett, az esetleges fokozatos gyógyszerváltoztatás. Altatószerek, antikolinerg mellékhatással járó gyógyszerek alkalmazása kerülendő. Kiemelt jelentőségű egyes paraméterek monitorozása (például QTc-megnyúlás, EKG-monitorozás), elektrolitszintek, seNa, vérkép ellenőrzése (antidepresszívumok, antipszichoticumok, carbamazepin).
Jogi szempontok
Az időskori mentális zavarok esetén elengedhetetlen a belátóképesség, akaratnyilvánítási képesség és a kognitív funkciók értékelése műtéti beavatkozások, osztályos kezelések vagy jogosítványmegújítás előtt. A körültekintő diagnózisalkotás, részletes betegségtörténet-dokumentáció és pszichodiagnosztikai vizsgálatok nemcsak a beteg érdekeit szolgálják, hanem megkönnyítik a klinikus munkáját is.
Összefoglalás
Az idősödő társadalmakban a neuropszichiátriai zavarok (Alzheimer-, vascularis, Lewy-testes és frontotemporális demencia, depresszió, delírium) prevalenciája növekszik, melyek korai felismerését a polimorbiditás és a szomatizációs tünetek nehezítik. Az idősek gyógyszeres kezelését a megváltozott farmakokinetikai és farmakodinamikai tényezők, valamint a polifarmácia nehezítik, ezért különös figyelmet kell fordítani az adagolásra és a mellékhatások monitorozására. Az időskori mentális zavarok kezeléséhez elengedhetetlen a jogi szempontok (belátóképesség, gondnokság) integrálása a klinikai gyakorlatba is.
IRODALOM
- Tariska P. Az emlékezet zavarai, MPTT Kongresszus, Budapest, 2017. szeptember 26.
- Rajna P, Tariska P. Az idős kor neuropszichiátriája, B + V Lap- És Könyvkiadó 2000;151.
- Kálmán J, Pákási M. Neurokognitív zavarok. In: (ed.) Németh A, Füredi J, Lazáry J, Somlai Zs. A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina Könyvkiadó 2021;440.
- Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, Tschanz JA, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s disease clusters into three groups: the Cache County study. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:1043–1053.
- Kálmán J, Kálmán S, Pákási M. Neuropsychpharmacologia Hungarica 2008;10:4.
- Magni E, Binetti G, Bianchetti A, Trabucci M. Risk of mortality and institutionalization in demented patients with delusions. J Geriatry Psychiatry Neurol 1996;9:123–126.
- Kopp, et al. 2002.
- Moretti M. A depresszió felismerése és kezelése a gyakorlatban. Magyar Családorvosok Lapja 2013;5:49–52.
